Automatische Incasso

Opgave automatische incasso

Naam lid incl. voorletters *
Middels dit formulier verleent u toestemming voor het automatisch incasseren van het lidmaatschapsgeld van ASC. Vul hier de gegevens in van het lid, rekeninghouder en eventueel gezinsleden.

Geboortedatum *
Rekeningnummer *
Naam rekeninghouder *
Heeft u gezinsleden die lid zijn, geef deze dan hier op:
Gezinslid 1
Gezinslid 2
Gezinslid 3
Gezinslid 4
Toestemming *	Ja, ik ga akkoord met automatische incasso van de contributie van mijzelf en van de opgegeven gezinsleden.
Op uw e-mailadres ontvangt u een kopie van de hier ingevulde gegevens.
E-mailadres
Eventuele opmerkingen

* = verplicht